הצהרת בריאות

לפניך טופס שאלון רפואי, אנא מלא/י את השאלון במלואו, על מנת שנוכל לאשר את השתתפותך באימונים.

השאלון מנוסח בלשון זכר מטעמי נוחות ומייחס לשני המינים.

*בכפוף לטופס "הצהרת בריאות משרד הבריאות".

האם נאמר לך על ידי גורם רפואי כי הנך סובל מבעיית לב?
האם אתה חש כאבים בחזה (סמן את התשובות הרלונוטיות עבורך)
האם במהלך השנה החולפת איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת סמן לא אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר (כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת)
האם במהלך השנה החולפת איבדת את הכרתך?
האם אובחנת כחולה אסטמה ובשלושת החודשים? (סמן את תשובתך)

Thanks for submitting!